学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

所在

学校

孤 残

□是 □否

单  亲

□是     □否

烈士或优抚对象子女

□是      □否

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签章

学生家长或监护人

   乡镇或街道民政部门意见

单位名称：

（加盖公章）：

         年   月   日